学生违纪、矛盾纠纷、违禁物品等情况问卷调查表

班级：                时间：          

说明：

1、进行问卷调查的目的是充分了解学校管理现状，科学合理地制定学生矛盾纠纷调解化解办法，有效防止学生欺凌事件发生。

2、你反映的事实和问题我们一定会为你保密，包括你的同学和任课教师。

3、如你能如实填写，所举事件真实确凿，年级将给予表扬。

请认真填写下列问题：（对不存在或本人不清楚的请填“无”）

1. 你所在的班级或其他班级的学生是否存在敲诈、勒索、打架、偷窃、赌博等违纪现象？

2. 你所住的宿舍或其他宿舍有无学生被欺负、辱骂、殴打的现象？（如果有请写出具体涉事者姓名、时间、地点及详细细节）

3. 在你本人或者班上同学是否遇过被打骂被偷窃被收钱的事？

4. 你所在的班级有哪些同学在非放假休息期间在校内携带手机、玩游戏、乱花钱、乱买零食的现象？

5. 你所在的班级是否有同学携带管制刀具、易燃易爆物品的现象？

6. 你所在班级有哪些学生经常不交作业、顶撞老师等现象？

7. 你班里有哪些男女同学有不正当交往？如果有请你给班主任说说：

8.你所在的班级有没有心理特别孤僻的同学或者家庭困难、学习困难和父母亲都外出打工的同学吗？如果有请你给班主任说说：                                                

9.如果你在班级和校园内遇到有学生被打骂，你会立刻报告老师或者政教处吗？

除了以上问题，你最想给班主任说的话是什么？